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太阳病三日,已发汗,若吐若下若温针,仍不解者,此为坏病。(夹注:桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之)。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也,常须识此,勿令误也。

此条传递了两个重要信息。

一是面对误治的结果,应“观其脉证,知为何逆,随证治之”。实际上,不仅是面对误治的结果,面对任何疾病,这十二个字都应该是治疗的指导思想。窃以为,中医是否入门,也是看是否具备这个意识。如果按照流行的说法,重要的事要重复说三遍,这十二个字初学中医者则应当每天诵读百遍,直到牢记。

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二是用桂枝的禁忌。已发汗,又经吐下温针,病仍未解者;脉浮紧且发热不汗出者,桂枝都不中与也。这个信息要好好分析一下。

问题一,桂枝不中与也,桂枝不可与之,这里的桂枝是指桂枝本身?还是代指桂枝汤?也就是说,遇到文中所说情况,是不能使用含桂枝的方剂?还是仅不能使用桂枝汤?这个问题似乎没人提过,我自己也是突发奇想,之前我是默认这里的桂枝是代指桂枝汤的。细想来,方有方证,药也有药证,坏病,甭管是怎么坏的,症状如果已经不符桂枝汤的方证,那就必定不能用桂枝汤了,如果不符桂枝药证,那也必定不能用桂枝。所以,硬要说这里的桂枝到底指什么,恐怕意义不大。总结起来还是后面的十二字。有是证用是方,无则不用,于方于药都应是如此。脉浮紧,发热汗出,则显然是不适合桂枝汤了。

问题二,太阳病三日,已发汗,若吐若下若温针,病不解,这是个怎样的病情发展和治疗的过程?个人理解:太阳病初起过了几天(猫按:三日,暗示已经传到了少阳,处在由阳经向阴经传变的关口,是出现变化的可能最复杂的时候),这时病可能未传,也可能传经了(参看第四条)。医者没管病人的脉证,给病人用了发汗法,这里的发汗,根据后文看,应该专指用麻黄汤之类取汗,这就很可能误治了。之后的三个若,应该是与发汗法并列的关系,都是不顾病人脉证的误治,并非发汗后又顺序进了了吐下温针疗法。误治了,于是病情变了,就成了坏病,病被治坏了。

问题三,问题二的情况,桂枝为何不中与?误治之后,必然伤正,最初的病情就可能发生变化,所以桂枝汤就不适合再用了。如果可巧,脉证没变,能不能用呢?真的可巧的话,那就不叫坏病了,那就不在本条讨论范圍了。按照随证治之的原则,是可以用桂枝汤的。但实践中会发现,这样幸运的人几乎没有。如果坏病的人有氣上冲,可否考虑桂枝汤呢?按照上一条,应该是可以一试的。看来,不中与和不可与,在语气上还是有微妙区别。

问题四,病人脉浮紧,发热不汗出,可能同时氣上冲么?如果同时有氣上冲,咋办?这个问题有点脱离实际,事实上临证数年,虽经验有限,这样的情况还真没见过,所以压根不考虑这情况。理论上,氣上冲是因为虚证,脉浮紧热不汗出是实证,两者不兼容。如果病人脉浮紧热不汗出,同时胸膈有上顶的感觉,应该是氣滞于中阳明不降,可考虑宽中理氣,而不应考虑桂枝汤。这个问题稍有临证经验就不是问题,特意说明,是想说学医临证的重要性。

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