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淋巴学的学生,居然都是研究这些

【概况】流行病学

弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是成人最常见的淋巴肿瘤亚型,约占所有非霍奇金淋巴瘤的32.5%;在亚洲人群中,这一比例更高, 接近40%。

好发于老年患者,中位发病年龄为60-64岁。

男性患者略多于女性患者。

相关临床试验

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目前有一项针对弥漫大B细胞淋巴瘤的临床试验在招募患者,试验名称为“IBI301联合CHOP方案(I-CHOP)与利妥昔单抗联合CHOP方案(R-CHOP)比较III期临床研究。”

成功参与试验的患者,可免费用美罗华或仿制药,chop化疗药以及相关检查。如有合适患者可扫描下方二维码报名推荐!
病因

DLBCL的病因未明

部分DLBCL可由慢性淋巴细胞白血病、滤泡淋巴瘤、边缘区淋巴瘤及淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤转化而来。

免疫缺陷是发病的一个高危因素。

分类

在NCCN分类中,DLBCL包括

· DLBCL非特指型(DLBCL, NOS)

·DLBCL伴滤泡淋巴瘤(任何分级)

· DLBCL伴胃MALT淋巴瘤

· DLBCL伴非胃MALT淋巴瘤

· 滤泡淋巴瘤3级(按DLBCL处理)

· 血管内大B细胞淋巴瘤

·慢性炎症相关DLBCL

· ALK阳性DLBCL

· EBV阳性DLBCL(注:鉴于2016年WHO更新,故将老年去除)

· 富于T细胞/组织细胞淋巴瘤

以上分类均按照DLBCL-NOS进行诊疗。

在NCCN中,原发中枢神经系统(CNS)淋巴瘤归类在中枢神经系统肿瘤里中进行介绍(本篇不包括),而原发皮肤的淋巴瘤也做分类单独介绍,此外几种特殊的亚型,包括原发纵膈的大B细胞淋巴瘤(PMBL),灰区淋巴瘤,双打击淋巴瘤,原发皮肤大B细胞淋巴瘤腿型也在DLBCL中做了分别的介绍。

DLBCL、NOS的诊疗

【诊断】

(一)临床表现:典型的临床表现为迅速增大的无痛性肿块,1/3的患者具有B症状。具体的临床症状与受累部位相关。

(二)检查

病理检查:

● 要求活检组织进行充分的病理检查,在所提供的活检组织无法做出诊断的情况下需要再次进行病理活检

●一般情况下,细针穿刺或粗针穿刺不能用于DLBCL的诊断。在不能进行切除或切开活检时,穿刺活检联合流式细胞术、PCR检测(IgH和TCR重排)、FISH检查可以用于DLBCL的诊断。

●必要的免疫组化检查:通过相应的免疫组化检查确定DLBCL的亚型(GCB VS. non-GCB)

· 需要检查的免疫组化标记:CD20、CD3、CD5、CD10、CD45、BCL2、BCL6、Ki-67、IRF4/MUM1、MYC

最常用的分型系统为Hans分型

1493961780844210.png· 可以选择使用流式细胞术对以下标志进行分析:kappa/lambda、CD45、CD3、CD5、 CD19、CD10和CD20进行分析。

· 在适当情况进行以下检查,有助于诊断。

免疫组化cyclin D1,kappa/lambda轻链,CD30,CD138,EBER原位杂交,ALK,HHV8,SOX11

核型分析或FISH:MYC,BCL2或BCL6重排

病理检查外的检查:

●查体:包括韦氏环的淋巴结区和肝脾

●体能状态和B症状的评估

●血常规及生化检查(含LDH、尿酸)

●PET/CT检查

●骨髓活检(>1.6cm);在PET/CT阴性的情况下,可以不进行骨髓活检(除非存在可能影 响治疗的淋巴瘤亚型)

●HBV相关检查

●如使用蒽环类或蒽醌类药物,建议心脏超声检查

●育龄期妇女应进行妊娠筛查

【分期】

DLBCL目前的分析参照2014年Bruce Cheson发表Lugano分期*(在原有的Ann Anbor分期进行了修饰),本分期适用于原发于结内的DLBCL

1493961828196889.png* PET/CT用于评估DLBCL的分期,扁桃体、韦氏环、脾脏归类为结内器官。

【预后分层】

DLBCL 最常用的预后分层指标是国际预后指数积分(IPI),除此之外,年龄调整的IPI(aaIPI)、分期调整的IPI,NCCN-IPI也用于预后分层。

1493961864574646.png1493961919655861.png1493962558923012.png

【一线治疗】(参照NCCN指南)

●I-II期

· I-II期DLBCL不伴有大包块:3个疗程R-CHOP(美罗华,环磷酰胺,阿霉素,长春新碱,泼尼松)+受累部位放疗(ISRT)或6个疗程R-CHOP±ISRT

· I-II期DLBCL伴有大包块(>=7.5cm): 6个疗程R-CHOP±ISRT

●III-IV期

· III-IV期DLBCL:6个疗程R-CHOP

· III-IV期DLBCL伴大包块:可选择大包块部位的放疗

· 可以选择DA-EPOCH-R或R-CHOP-14方案

[在以下情况根据具体情况进行调整]

●一般状况很差或左室功能较差患者

· RCEPP(美罗华,环磷酰胺,依托泊苷,泼尼松,甲基苄肼)

· RCDOP (美罗华,环磷酰胺,脂质体阿霉素,长春新碱,泼尼松)

· DA-EPOCH-R(美罗华,依托泊苷,泼尼松,长春新碱,环磷酰胺,阿霉素)

· RCEOP (美罗华,环磷酰胺,依托泊苷,长春新碱,泼尼松)

· RGCVP (美罗华,吉西他滨,环磷酰胺,长春新碱,泼尼松)

●年龄大于80伴有合并症的患者

· R-mini-CHOP

· RGCVP (美罗华,吉西他滨,环磷酰胺,长春新碱,泼尼松)

●一线巩固(可选)

· DLBCL(aaIPI=3):自体干细胞移植(2B类推荐)

· 双打击DLBCL:自体干细胞移植

●DLBCL伴中枢侵犯

· 脑实质受累:加用静脉用甲氨蝶呤(>=3g/m2)

· 脑膜受累:鞘内注射甲氨蝶呤/阿糖胞苷和/或静脉用甲氨蝶呤(3g/m2-3.5g/m2)

●DLBCL中枢预防

对于以下情况NCCN推荐4-8次的鞘内注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷或静脉用甲氨蝶呤(3g/m2-3.5g/m2)。

· DLBCL中枢侵犯风险为高危(4-6)

· HIV阳性DLBCL

· 睾丸DLBCL

· 双打击淋巴瘤

【二线治疗及后续治疗】(参照NCCN指南)

●序贯自体干细胞移植

· DHAP(地塞米松,顺铂,阿糖胞苷)±美罗华

· ESHAP(依托泊苷,甲泼尼龙,阿糖胞苷,顺铂)±美罗华

· GDP(吉西他滨,地塞米松,顺铂)±美罗华或(吉西他滨,地塞米松,卡铂)±美罗华

· GemOx(吉西他滨,奥沙利铂)±美罗华

· ICE(异环磷酰胺,卡铂,依托泊苷)±美罗华

· MINE(美思那,异环磷酰胺,米托蒽醌,依托泊苷)±美罗华

●不序贯自体干细胞移植

· 苯达莫司汀±美罗华

· 对于CD30阳性患者,使用CD30单抗

· CEPP(环磷酰胺,依托泊苷,泼尼松,甲基苄肼)±美罗华

· CEOP(环磷酰胺,依托泊苷,长春新碱,泼尼松)±美罗华

· DA-EPOCH±美罗华

· GDP(吉西他滨,地塞米松,顺铂)±美罗华或(吉西他滨,地塞米松,卡铂)±美罗华

· GemOx±美罗华

· 吉西他滨,长春瑞滨±美罗华

· 来那度胺±美罗华(non-GCB)

· 美罗华

【放疗剂量选择】

· 化疗CR后的巩固 : 30-36Gy

· PR后补充治疗 : 40-50 Gy

· 作为难治患者或不适合化疗患者的主要治疗

· 与造血干细胞移植结合:20-36Gy,与疾病部位和之前RT的暴露相关

【支持治疗】

主要为预防乙肝病毒再激活

· HBsAg阳性,需接受恩替卡韦预防性治疗

· HBV DNA阳性,需要抗HBV治疗

· 对于HBcAb阳性,HBsAg阴性:优先选择预防性抗病毒治疗;对于表面抗体低度较高的患者,可以在严密监测HBV载量的前提下进行观察。

【疗效评估】

DLBCL的疗效评估标准采取Lugano标准(PET/CT)

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  • 下火网 发布于2017-05-13 7:40
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