【临床实践】寒热杂错咳嗽案析萸黄前胡汤

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初诊病案
女,60岁
—   主诉   —
咳嗽反复一月余。
 
—   现病史   —
咳嗽时作,阵发性呛咳剧烈,咽中痰滞难咯,稍有痰、色白量少,无鼻塞,稍有流涕,无咳引胸痛,无咽痛,咽干较明显,口干稍有,饮可,左侧头部滞塞隐痛发胀,口苦,纳欠佳,腹无痛胀,大便溏、日2-3行,有时夹杂不消化菜叶,小便时清时黄、排尿无力、劳累后频急、无夜尿,身凉恶寒、遇冷则身寒慄,手足凉。脉浮细稍弦滑。舌偏红,苔薄黄腻少津。下睑淡白半淡红。扪手温,腹(-)。
病案分析
 
患者主诉是咳嗽,而且是剧烈的呛咳,这是一种上逆。上逆一般有两大类原因,一是表邪束迫引起里气的上逆,第二是上焦阳气不足和中焦里虚寒引起下焦水饮的上逆。患者有头痛滞塞发胀,身上寒栗,是典型的表证,首先这是有表证。然后又有手脚发凉,身凉,这个表证是已经进入了少阴表的层面,我们说发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。所以,这个情况,首先少阴表证的层面。

少阴的层面其实有很多,因为她有里虚寒,下焦真火不足引起的,但是这个病人脉细,眼睑淡白,这是血气不足,所以这种虚寒是一种营血的虚寒。

患者有口苦咽干,口苦咽干我们知道是有火,但是火有虚实之分,她是舌红黄腻苔,浮弦滑脉,所以是实火,而不是津虚液少引起的虚火

然后胃口不好,大便稀溏,一天几次,再加上小便的无力频急,这是胃虚有寒引起的下焦水饮,所以这是胃气弱。

那么我们综合来看,太阴虚寒,阳明实火,少阴表阴,所以这其实是厥阴病,厥阴病兼表。

厥阴病是半表里半虚实半寒热之偏于阴者。
类厥阴病本身还可以分为两个大的层面:浅层——只是一组表里虚实寒热杂错的症候群深层——出现相对的阴阳不通或(和)不足或营血不通或(和)不足的病机 。

— 方药  —
萸黄前胡汤7剂前胡24,黄芩6,大黄6,吴萸6,防风6,杏仁18,旱半夏12,麦冬48,党参4,北沙参4,生晒参4,当归12,生姜24,大枣24,炒甘草12
方药解析
 
经典经方体系里面,厥阴表证的主药是前胡。
为什么不是柴胡?其实前胡跟柴胡作用相近,但是柴胡推陈致新的功效更强一些,前胡是发而兼补的一种功效。所以我当时首先想到的是前胡法度,前胡法度其实在经方里面是遗失的,在伤寒论里面是遗失的。但是大家可能也都熟悉了我们经常用的几张方子,竹叶前胡汤,萸黄前胡汤。但是这个人由于她的津虚液少和胃气虚弱比较明显,所以其实我没用竹叶前胡汤的桂枝来攻表,我选的就是萸黄前胡汤。而且我选定这个方子之前,最先想到的是温经汤,但是由于她的实火更重,那么比温经汤清泄实火功效更好的就是萸黄前胡汤。

温经汤太过于温补温发,但是它清泄的力量不强,当时唯一让我犹豫的是患者大便稀溏,因为萸黄前胡汤里面有大黄,她虽然说胃气虚弱,但是萸黄前胡汤补益胃气津血的功效还是比较强,所以我后来想了想还是用这张方子。

类厥阴表要用前胡来解,由于少阴营血虚寒 ,最常用的是当归和吴茱萸,像温经汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤都是营血虚寒选用的药对。然后胃口不好,大便稀溏,小便不利,尿频尿急,都是胃气虚伴有水饮上逆。那么胃气胃津亏虚兼有水饮上逆,最常用的方子叫生姜甘草汤,就是生姜甘草,人参和大枣,这是广泛存在于经方里面的一个最基本的结构。

所以选的时候将这几个元素配起来,就是萸黄前胡汤。患者反馈当晚回去咳嗽就减轻很多。

【查看如何在前胡方阵中选中萸黄前胡汤以及病案举例,请点击:《许家栋:厥阴法中蒙尘之宝珠—前胡方阵详解 | 26000字讲义分享(三)》】

二诊病案
 
—   二诊   —
咳嗽已除,无咯痰。
 
—   现病史   —
大便较前成形、仍稍溏稀、夹不消化食物、日2-3行,口干口苦明显减轻,偶有口干欲饮。左侧头部仍有痛胀,胸闷气短,偶有心中纠急悬掣感,纳尚可,无腹痛,食多易腹胀,小便仍有排尿无力、频急感不明显。身恶寒、手足凉、时有寒憟感,自觉寒气从内生、得衣被而不减。足下有细小水泡、脱屑搔痒。脉浮细弦。舌淡红,苔薄白。下睑半红半白。
这个时候表证就比较明显了,在前面的基础上用了解表力量更强的方子:千金大续命散。
 药后咳嗽已除,两月后因腔梗来诊,咳嗽未见明显反复。

本篇文章来源于微信公众号:谦川中医

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