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  • 愤怒情绪管理困难的心理干预(附真实个案) ▏Disturbed Anger

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    • 小遇有话说 发布于2020-08-01 9:57
    • 名称:愤怒情绪管理困难的心理干预(附真实个案) ▏Disturbed Anger
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    • 分类:性格测试


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    背景信息

    本文阐述一位长期受到愤怒情绪困扰的来访者,他不满足DSM-5中任何疾病的诊断标准,根据此个案探讨针对以愤怒情绪为主要特征的治疗方案,其中治疗关键的部分是与来访者建立良好的治疗关系,提高患者参与治疗的动机与改变的意愿。

    该名来访者来到王翼心理工作室之前,已接受过不同治疗取向的心理咨询,除了不同意之前几位治疗师提出的治疗目标和任务外,甚至还对他们进行了言语威胁。

    本文以此个案为例,详细探讨如何建立良好的治疗关系。其次,会详细说明如何使用认知重组技术来解决来访者以自我为中心的认知以及对过去虐待经历的憎恨情绪。最后,探讨针对愤怒情绪诱发事件的想象暴露治疗以及如何帮助患者发展出更具适应性行为的策略。


    P先生个案情况与众多愤怒情绪障碍来访者相似;然而,P先生并不符合DSM(美国《精神疾病诊断统计手册》;American Psychiatric Association, 2004)中的任一疾病诊断。DSM中并无愤怒和攻击性障碍的疾病分类,导致在该问题上容易产生误解以及缺乏明确的治疗指南。即使愤怒来访者出现其他共病症状,但这也无法去解释他们的愤怒和攻击性。

     

    疾病的明确诊断有助于心理医生进行个案概念化。了解愤怒情绪的特征有助于心理学家进行准确评估,从而制定出最优治疗计划 (Lachmund, DiGiuseppe, & Fuller, 2005)。


    愤怒不同于其他情绪障碍,愤怒情绪是个体对他人行为的消极归因性、和评价性认知愤怒会激发敌对情绪反应,如挫败感、报复、攻击、寻求惩罚或控制威胁来源(DiGiuseppe & Tafrate, 2007)。个体通过面部表情、姿势、手势、声音变化、厌恶性语言表达和攻击性行为来表达愤怒。这些沟通模式帮助愤怒个体在社会交往中“驱赶”对自己不利的人,树立主导地位(Deffenbacher, Oetting, Lynch, & Morris, 1996)。个体表达愤怒的策略通常会因社会角色、过往经历和环境偶发事件不同而而有差异(DiGiuseppe & Tafrate, 2007)。


    愤怒是一种极具力量的情绪(Frijda, 1986),愤怒表达通常会获得有益于来访者的结果,如迫使他人满足自己的要求以及使来访者表现出社交主导地位(Stevens & Price, 1996)。愤怒对人际交往存在消极作用,甚至会导致关系破裂(Scherer & Wallbott)。即使事实如此,那些自发求治的来访者对“控制愤怒”的态度仍不积极。当愤怒来访者意识到自己的愤怒具有非适应性的特点,他们的行为仍会被愤怒带来的好处(控制权以及他人对自己的恐惧)所强化。愤怒来访者往往聚焦于愤怒情绪导致的直接后果(控制权和主导权),而忘了其对社交关系的影响(DiGiuseppe & Tafrate, 2007)。


    鉴于此点,治疗的首步就是动机提升策略。这种干预需要帮助来访者意识到到愤怒情绪对人际关系的长期破坏性。目前研究者发现个体通过操作性条件作用习得愤怒,如通过愤怒情绪与行为获得好处从而强化人际关系中愤怒情绪的过度表达 (DiGiuseppe, Cannella & Kelter, 2007; DiGiuseppe & Tafrate, 2007)。这对治疗干预有两种意义。首先,针对焦虑的暴露治疗包括情绪再加工以及长时间暴露于触发刺激中的干预可能不是最优的愤怒治疗策略。其次,来访者需要习得应对愤怒触发事件的替代性行为反应,这些行为反应可以在现实世界中得到自然强化 (DiGiuseppe et al., 2007)。


    愤怒与某些特定认知有关,包括对他人意图的敌意归因、责备谴责他人,以及要求愿望成为现实(DiGiuseppe & Froh, 2002)。对愤怒来访者进行认知重建的心理治疗工作可能会导致治疗关系破裂,因为来访者会假定治疗师是站在“敌人”的立场上,企图改变自己的思维。因此,治疗师在专注于来访者的非适应性、功能不良的想法之前,可能需要前期做有关愤怒情绪的心理健康教育(DiGiuseppe & Tafrate, 2007)。与愤怒情绪的有关认知经常会被个体过度学习,导致来访者的认知过度顽固(Power & Dalgleish, 2008)。为了打破触发诱发刺激和愤怒间的联系,想象暴露或其他行为干预具有一定的必要性。这里推荐的想象暴露指将触发刺激与新的适应性行为反应进行配对联结。


    本研究治疗方案涉及以下几个部分:


    (1)验证由于过度表达愤怒情绪引发的消极后果,增强患者改善愤怒情绪动机;

    (2)强调解决功能不良想法和重建适应性思维;

    (3)挑战负面思维的僵化刻板属性,建立认知的灵活性;

    (4)练习与愤怒触发刺激相关的放松技术、想象暴露技术,建立新的认知和情绪反应;(5)培养个体坚定自信温和地表达自己的需求以解决冲突。



    针对该治疗方案的一项开放性实验 (Fuller, DiGiuseppe, O’Leary, Fountain, 2010)发现,治疗前后,被试在多项评估量表上得分显著改善,包括以下:状态-特质愤怒表达量表第二版(STAXI-II; Spielberger, 1999)的特质愤怒分量表、愤怒障碍量表(ADS; DiGiuseppe & Tafrate, 2004)总分、以及测量情境性强度和症状严重程度的特质愤怒评估(Deffenbacher & McKay, 2000)。


    个案信息

    P先生是因为过度愤怒情绪障碍来寻求心理治疗的典型代表,其中最值得注意的是,他不符合DSM-5中的疾病诊断标准。该来访者的适应能力低下,职业和家庭生活长期不愉快,但并不符合目前DSM中的心理疾病临床诊断标准。


    了解P先生的动机有助于更好理解其所产生愤怒情绪的作用。P先生曾对物体或人实施过言语攻击和身体攻击行为;在表达攻击性之前,他可能会反复思考并控制愤怒情绪。所以对P先生的愤怒进行全面评估十分有必要,评估手段可以是结构化访谈,也可以是用于评估愤怒多个维度的心理测试量表(如,愤怒障碍量表 [DiGiuseppe & Tafrate, 2004]或Novaco愤怒量表 [Novaco, 2003])。根据现有资料,P先生符合愤怒调节和表达障碍诊断标准:主观性和外显性的功能不良愤怒(DiGiuseppe &Tafrate, 2007。


    尽管P先生以前曾接受过治疗,并主动再次寻求治疗,但缺乏改变动机,P先生是在女朋友的极力要求下才寻求治疗的。他表示自己没有“愤怒问题”,“我这样做是为了让女朋友不再烦我。”更多信息表明,他缺乏求治和改变动机;但他仍认为治疗是有益的,因为可他可以在治疗期间“发泄对他人的不满”。他喜欢表达出自己的愤怒,却并未意识到这样的表达极具破坏性,会加剧愤怒情绪。


    P先生与之前治疗师的治疗关系较差。他表示,该名治疗师根本就没在听他讲述问题,也无法与治疗师达成一致意见。他将治疗师希望他改变行为的建议解读为是在指责他。这些信息表明P先生对生活有诸多不满,对严厉的父母也存有怨恨之情。他认为无人会认同自己对生活的抱怨。他为自己的愤怒找理由,并认为自己改变易怒行为是无效的以及没有必要的。生活中的一些小问题 — 比如在超市购物排长队 — 都会使他勃然大怒。他还对“唠叨”的女友、不知感激的孩子、的士司机、政府等都满腹牢骚。几乎任何事物或人都能引起他的愤怒反应。这表明P先生存在一种广泛性的、非情境性的愤怒障碍,他已将愤怒转移到了周围环境中任何对象。


    对于他来说,最好的治疗方法是改变他对某个诱发刺激的愤怒反应,然后将新的适应性情绪反应泛化到其他诱发刺激中。P先生的愤怒是由直接的眼前困扰引发,但他对社会积存了大量的怨恨,推动了这种愤怒情绪的表达。P先生生活孤独,愤怒情绪使他推开了许多原本很亲近的家人朋友。P先生:“当然,这都要怪他们”。


    最重要的是,他缺乏积极的社会和情感反馈。他对于世界,外界以及人际关系抱有持续的消极信念与态度,过度的敌意归因,导致他人远离自己,生活缺少亲密关系的支持因此P先生对治疗师的言语攻击和敌意会妨碍治疗关系的建立。因此治疗师和P先生建立的良好治疗关系,有利于他通过行为检验的方式去矫正原来对人际关系非理性认知,从而与其他人建立和谐的人际关系。不管怎样,治疗师需要承认并解决这个问题,帮助患者识别认知偏差并重建新的积极的人际关系。


    具体干预


    以下治疗方案节选自王翼心理工作室,严禁未经授权的转载与抄袭


    一、建立治疗关系

    1、建立良好的治疗关系是治疗的首要任务。因为P先生曾言语恐吓过之前的治疗师,所以治疗师需事先做好心理准备。如果治疗师看起来很畏惧,这会强化在治疗过程的患者的攻击行为。P先生的威逼他人行为经常出现在日常生活中。当他第一次试图恐吓本个案的治疗师时,治疗师需以坚定、冷静的态度来应对患者的威胁,这样才能赢得患者的尊重。


    2、治疗师向来访者反馈了自己对恐吓行为的看法,并讨论了这种行为可能存在的消极影响。

    治疗师:“当你这么说的时候,我从你的声音里感觉到愤怒和敌意。你能从你的声音中听出来吗?当别人这样对我说话时,我会跟他们保持距离,不会选择亲近他们。”

    通常愤怒来访者往往无法意识到自己说话语调上的愤怒情绪。如果是团体治疗的话,可以通过组员的反馈。治疗师还会建议P先生向父母女友询问对自己说话方式的看法。


    治疗师会接着说:“你说这话的时候,是想让我退缩还是疏远你?”治疗师可以利用这样的一次机会,探索来访者的行为可能对其他人造成的消极影响来鼓励他做出改变。治疗师接着说,“你说话方式引起我的负面情绪,他人可能与我有一样的感受。你对此有何看法?”


    3、治疗师会培养来访者改变动机。通过成本效益分析,治疗师要让来访者识别出特定愤怒发作。然后使用苏格拉底式提问,要求来访者冷静回忆该行为造成的短期和长期后果。最有可能的结果是,他的胁迫和攻击行为短期内会使他人服从自己的要求,但长期可能会导致与他人产生隔阂,以致他人疏远。


    大多数愤怒情绪管理困难的来访者均认为愤怒情绪是有积极作用的,尽管报告表明,消极结果要远多于积极结果。通常来说,愤怒情绪管理困难的来访者会出现选择性关注的错误(Beck, 1976)。他们根据某个结果来评估愤怒情绪带来的益处,而忽略了其他负面结果。


    接下来,治疗师会设定明确的目标来帮助他控制特定情况下的愤怒情绪。许多愤怒情绪来访者会经常希望他人为自己做出改变,这通常与愤怒情绪伴随产生的责备行为(外部归因,将问题归因于他人)有关。通常情况下,p先生会设定一些目标,诸如女朋友对他更好,获得一份好工作或事业顺利发展,建立并维持友谊,或子女接纳自己。治疗师试着把讨论重点集中在来访者能做些什么来实现这些目标。治疗师会把控制愤怒,减少言语攻击,以及缺乏亲社会行为与实现这些长期目标联系起来。


    一旦P先生有了足够的动机和明确的目标,治疗师就可以和他就治疗目标达成一致意见。尽管该来访者认为愤怒存在积极作用。但需要注意的是,有大量的研究表明,愤怒以及伴随产生的消极行为对愤怒个体来说并没有帮助作用。治疗师需要向来访者解释,这些行为如何在短期内让愤怒个体感觉良好,从而强化了愤怒反应,以及从长远来看,是如何导致了更多的此类行为,最终导致人际关系严重受损。然后,治疗师将解释如何顺利实施有助于达成治疗目标的任务。如果P先生对此采取抗拒态度,治疗师此时建议其将这些任务作为实验来完成。由于P先生的易怒问题由来已久,所以试着完成这些任务对他来说并没有什么损失。


    4、下一步治疗计划引入认知重组技术治疗师会让P先生记录诱发愤怒情绪事件和相应自动化思维。鉴于过往经历,P先生最常出现的两种自动化思维:(1)对自己尊严的威胁;(2)他人(特定人群、周围环境以及他人)和社会对自己的不公正待遇以及由此产生的不满。


    二、克服自我中心意识

    许多心理咨询师仍然认为,低自尊导致了愤怒,但事实刚好相反(Baumeister, Campbell,Krueger, Vohs, 2005)。愤怒和好斗个体自尊水平较高,但自尊稳定性较低(类似于自恋型人格)。在治疗小节中,p先生经常表现出这样的想法:“你以为你是在和谁说话?”或“我比他们想象的更优秀。”


    P先生很难立即放弃自我优越感。首先要做的就帮助P先生矫正一个关键信念,“即自己比别人更特殊,比他人更优越,理应受到特殊关注”治疗师会认同来访者的观点,即来访者在某些方面具有比别人更优秀的品质或技能,接着治疗师询问他为什么需要他人的认可:“如果你已经很优秀的话,为何还需要不断向他人寻求认可,来证明自己的价值呢?”治疗的目标是在于矫正自我优越感,使来访者意识到“尊重每一个个体”


    治疗师建议来访者采取另一种信念,如,“我很重要,不管别人承不承认,我都很重要”。随着治疗一步步推进,P先生会提及到由于他人没有认识到自己特殊性而产生的愤怒情绪;在这种情况下,治疗师会提出替代性信念:“我只是他们生命中的一个过客,在他们看来,我并没有什么特殊的”或“他们和我一样。”


    当大多数愤怒情绪个体的“自我优越信念”被矫正而代之以“自己与他人一样,每个人有各自擅长的优势,并不存在所谓的优越性”,来访者的愤怒情绪可有效改善。



    三、克服怨恨

    P先生对自己童年时期遭受的不良对待一直怀有怨恨。他总是将一段不和谐的关系归因为对方,不认为自己需要对关系问题负责。如果治疗师直接要求他为自己的行为负责,很可能导致治疗关系破裂。治疗师也难以判断来访者记忆的真实性。没有准确的可用证据。他或许真的经历过一段残酷而痛苦的童年时期。


    因此,治疗师需要理解并共情P先生的虐待经历。他童年时曾遭受过虐待,生活给他造成了创伤。治疗师相信P先生的创伤和痛苦是真实的,接受他愤恨情绪的合理性,不是挑战它们的真实性,这是最好的回应策略。之后,治疗师希望P先生说明,那些带给他不幸经历的加害者需要采取什么补偿才能让自己满意,那些加害者们受到何种惩罚才会得到真正的报应与自己追求的公平呢?


    在讨论这些问题时,来访者能够认识到,自己无法消除过去的虐待经历,加害者也无法撤消过去对自己的行为或作出充分赔偿,即使他们愿意这样做。如果加害者不愿或无法做出补偿,自己的愤怒情绪是否要一直延续下去。治疗师向P先生提议:“如果他能接受过往不幸经历并承认过往已无法改写,会对他的症状改善有更大的帮助;总是沉浸于过去悲惨经历,只可能会让他继续活在过去的痛苦中。总是寄希望于加害者作出补偿的想法会使自己成为加害者的奴隶。”


    在这里说明一点:治疗师并不是教会来访者刻意原谅童年不幸的加害者,而是帮助P先生学着接纳这些过往创伤经历已经发生,无法改变,并计划向未来迈进。接纳意味着他可以继续正常生活,活在当下,朝着人生目标方向前进。治疗师会和P先生共同探讨,他目前可以做些什么可以帮助自己改善情,提高生活质量。


    四、想象暴露

    当P先生意识到重建新的替代信念,并认识到这些新的信念会降低负面情绪强度以及减少愤怒情绪时,治疗师就需要引入想象暴露练习治疗师需要强调,对诱发愤怒事件作出新的反应。治疗师会先鼓励P先生想象某个触发愤怒的具体事件或情境。一旦他脑海中有了这个画面,治疗师就会让他想象应对这些情境的新态度和新的情绪反应。这些暴露练习的重点是用新反应来应对触发事件,而不是一直沉溺于诱发愤怒情绪的情境画面里,从导致习惯化地产生愤怒情绪(DiGiuseppe et al., 2007)。


    五、问题解决与新行为建立

    当P先生对触发愤怒情绪事件做出更有建设性的情绪反应后,治疗师将讨论引向对触发事件的其他行为反应。治疗师在这一阶段主要以问题解决技术(D’zurilla & Nezu, 2006)和“坚定自信表达自我assertiveness training”训练(Duckworth & Mercer, 2006)为主。


    例如,P先生对子女不和他亲近感到生气。治疗师可以想象,当他与子女互动时,其怨恨和愤怒情绪会导致其作出令人不快的行为,以致子女进一步疏远和埋怨自己,形成关系的恶性循环。接下来的治疗目标,治疗师帮助P先生对子女作出不同的情绪反应,以一种新的行为举止与子女交流;例如向子女表达失望而不是敌意的话。治疗师提供备选方案,P先生考虑每种方案的后果,然后挑选一种进行演练。经过多次练习、指导排练和反馈之后,治疗师此时会鼓励P先生以这种新的情绪反应和行为方式来与子女沟通。


    由于P先生愤怒问题存在已久,因此会严重破话自己与父母和子女的情感关系。P先生的子女可能已经放弃与他建立良好亲子关系的愿望,并很有可能在每次遇到P先生时,都会预料到接下来自己父亲的挖苦和其他令人不快的行为。治疗师会努力让P先生明白,自己应主动恢复缓和与子女间的关系。这需要他主动与孩子接触,所以他需提前做出计划以使互动尽可能愉快、体贴。治疗最后阶段聚焦于如何修复P先生以往已破裂的关系,如何建立新的关系,以及角色扮演和演练完成这些任务的方法等问题。


    治疗师经验分享:尽管这是个长期过程,而且实施起来并不容易,但只要找到正确的方向,只问耕耘没有功利心的做

    结论

    P先生的愤怒问题由来已久,接受过许多治疗都以失败告终,曾言语恐吓过之前的治疗师,缺乏改变动机。这一切表明,愤怒治疗首先任务是形成一段良好的治疗关系,分析并瓦解来访者恐吓治疗师的意图,并确保二者在治疗目标和任务达成一致。在开始认知、接纳和行为干预之前,解决上述因素至关重要。

    由于P先生习得性愤怒情绪与攻击行为会加剧治疗难度。所以治疗师需要耐心,治疗过程采取一种结构化、缓慢而渐进的干预方法。

    本个案治疗计划的关键是建立良好的治疗关系,并与认知行为CBT方法结合进行。治疗取得良好效果且有坚实有效性实证研究基础支持(DiGiuseppe& Tafrate, 2003)。


    作者:王翼 刘悦

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    参考文献:

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