这是一份科学研究的调查表，您可以不填写姓名，希望您能尽量地实事求是地填写：
姓名：性别：年龄：接受过（）年教育专业：职业：民族：
我感到自己的体貌某部位变丑了。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我感到自身某个部位有了缺陷。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我认为体貌是我人生的头等大事。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我每天都想着身上缺陷部位。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
体貌改变使我日夜难以平静。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我因体貌改变而痛苦。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
因体貌改变使我失去对其他事物的兴趣。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
因体貌改变影响了我的社会功能。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我每天注意自身某部位的变化。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我想尽一切努力去改变体貌缺陷。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我常到矫形医院希望得到矫正。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我对自身缺陷经常进行自我矫正。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
平时别人评价我的体貌。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我很关注别人对我体貌缺陷的议论。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我因体貌改变回避与他人交往。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我感到与别人交往使他人不舒服或讨厌。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我因体貌改变脾气完全变了。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我因自身某部位改变而积极求治。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我感到体貌改变是人生不详之兆。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
体貌改变使我猜疑心增强。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
最初体貌改变的诱因。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
体貌改变在他人劝说下可暂时缓解。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有
我对我所接受的治疗都不满意。(1)没有（2）偶有（3）常有（4）几乎总有